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醫療過錯鑒定申請書 醫療過錯鑒定篇一

訴訟代理人：

申請事項：申請法院委托鑒定機構對×醫院對陳診療行為進行醫療過錯鑒定。

事實和理由：

申請人訴×醫院一般醫療損害一案現北京市××區人民法院已經立案。

為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對××醫院對徐陳診療行為進行醫療過錯鑒定，請法院依法核。

1、鑒定書認為，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，藥物性肝炎共同作用)是導致患者死亡原因。事實是，患者完全是因為單一的重型乙型肝炎肝衰竭導致患者的死亡，與丙肝病毒和藥物無關。李可文死亡前的各項化驗指標足以證明本次鑒定書的關于患者死亡原因的結論是錯誤的。

2、供體的病原學檢查沒有檢驗記錄，法律原則是重證據不重口供，被告口述進行了檢查沒有檢驗記錄的證據支持，病原學檢查的事實不能成立。因此，鑒定書認為供者的腎臟符合腎移植要求的結論是錯誤的。

3、鑒定書認為患者長期接受免疫抑制劑，全身處于免疫抑制狀態，病死率高預后差，故被告的醫療過失行為對患者的死亡應承擔輕微責任。這一結論是錯誤的。事實是，李可文術前肝功化驗各項指標完全正常，免疫狀態正常，因為本次住院術后感染乙型肝炎，是被告醫院造成的醫源性乙肝感染，被告不能舉證證明提供了合格的腎源，并非法私自使用了生物制劑alg(可能帶有乙肝病毒)藥物，導致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的誤診誤治，導致了李可文乙肝病毒巨量復制肝細胞壞死肝功能衰竭，從而導致李可文死亡!舉例說，司機駕駛機動車違規發生交通事故將行人撞死，鑒定責任時要對死者分別對待，這位死者身體太弱不禁撞，如果死者身體強壯就不會撞死，所以，死者身體太弱應當承擔死亡的主要責任，而違規的司機承擔輕微責任。

故此，原告再次提出進行醫療過錯責任比例的司法鑒定。請求本案法庭支持原告的上述請求。

此致

北京市××區人民法院

申請人：

×年×月××日

醫療過錯鑒定申請書 醫療過錯鑒定篇二

申請人：，女，×年×月××日生，漢族，北京人，唐山市×有限公司××科退休，現住：北京市西城區西直門內大街號，聯系電話：

訴訟代理人：

申請事項：申請法院委托鑒定機構對×醫院對陳診療行為進行醫療過錯鑒定。

事實和理由：

申請人訴×醫院一般醫療損害一案現北京市××區人民法院已經立案。

為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對××醫院對徐陳診療行為進行醫療過錯鑒定，請法院依法核。

1、鑒定書認為，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，藥物性肝炎共同作用)是導致患者死亡原因。事實是，患者完全是因為單一的重型乙型肝炎肝衰竭導致患者的死亡，與丙肝病毒和藥物無關。李可文死亡前的各項化驗指標足以證明本次鑒定書的關于患者死亡原因的結論是錯誤的。

2、供體的病原學檢查沒有檢驗記錄，法律原則是重證據不重口供，被告口述進行了檢查沒有檢驗記錄的證據支持，病原學檢查的事實不能成立。因此，鑒定書認為供者的腎臟符合腎移植要求的結論是錯誤的。

3、鑒定書認為患者長期接受免疫抑制劑，全身處于免疫抑制狀態，病死率高預后差，故被告的醫療過失行為對患者的死亡應承擔輕微責任。這一結論是錯誤的。事實是，李可文術前肝功化驗各項指標完全正常，免疫狀態正常，因為本次住院術后感染乙型肝炎，是被告醫院造成的醫源性乙肝感染，被告不能舉證證明提供了合格的腎源，并非法私自使用了生物制劑alg(可能帶有乙肝病毒)藥物，導致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的誤診誤治，導致了李可文乙肝病毒巨量復制肝細胞壞死肝功能衰竭，從而導致李可文死亡!舉例說，司機駕駛機動車違規發生交通事故將行人撞死，鑒定責任時要對死者分別對待，這位死者身體太弱不禁撞，如果死者身體強壯就不會撞死，所以，死者身體太弱應當承擔死亡的主要責任，而違規的司機承擔輕微責任。

故此，原告再次提出進行醫療過錯責任比例的司法鑒定。請求本案法庭支持原告的上述請求。

此致

北京市××區人民法院

申請人：

×年×月××日

醫療過錯鑒定申請書 醫療過錯鑒定篇三

申請人：_________________姓名，性別_______，出生年月______________，民族_______，工作單位______________，職業______________，住址______________，聯系電話______________。

被申請人：_________________單位名稱(要寫全稱)，地址______________，聯系電話______________。

法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務______________。

申請事項：_________________

一、請求對__________醫院醫療過錯進行鑒定;

二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;

三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進行鑒定。

事實和理由：_________________

_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經過及要求作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。

此致

__________人民法院

申請人：______________

_____________年__________月__________日

醫療過錯鑒定申請書 醫療過錯鑒定篇四

工傷職工姓名：______________；性別：_________________；年齡：________________；籍貫：_________________市；職業：_________________；身份證件號碼：_________________；家庭住址：_________________

申請人名稱：______________

申請人聯系電話：_________________

用人單位名稱及地址：_________________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________

工傷認定時間：_________________

收到初次鑒定結論時間及等級：_________________，傷殘_________________? 級

申請再次鑒定的事實與理由

20__年1月8日11時左右，申請人在有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發生后，申請人被送往aa市人民醫院住院治療。20__年9月21日，市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷，并出具2號工傷認定通知書。

20__年7月9日，勞動能力鑒定委員會作出了勞動鑒辦【20__】86號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如下：_1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。

申請人認為，市勞動能力鑒定委員會作出的【20__】86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒定申請人肋骨兩處受傷；2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

此致

省勞動能力鑒定委員會

申請人：_________________

二〇_________________? 年_________________? 月_________________? 日

附：_________________

發生工傷后所有有效病歷

工傷認定結論書

醫療過錯鑒定申請書 醫療過錯鑒定篇五

申請人：_________________a，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學學生，現住__________縣__________路__________號。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現住址同上。

被申請人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現住__________縣__________路__________號。

請求事項：

申請人與被申請人之間因增加撫養費一案業經__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號民事判決，被申請人拒不遵照判決履行給付義務。為此，特申請人民法院予以強制執行。

事實與理由：(應祥述，此略。)

為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規定，特向人民法院提出申請強制被申請人c每月繼續給付申請人a子女撫養費__________元。

此致

__________縣人民法院

申請人：_________________

法定代理人：_________________

__________年__________月__________日

附：_________________縣人民法院(20__)_____字第__________號民事判決書1份。以上是撫養費執行申請書的內容

醫療過錯鑒定申請書 醫療過錯鑒定篇六

國家工商行政管理局商標局：

你局核準注冊的第_____號_____商標，

因注冊人名義已由_____________，

變更為_____________，

現申請變更。

申請人：______________(章戳)

地址：______________

____ 年 _____ 月 _____ 日

附送：_________________原注冊證__________份，

證明文件__________份

醫療過錯鑒定申請書 醫療過錯鑒定篇七

申請人：_________________

申請事項

一、對申請人的傷殘情況作出傷殘等級鑒定;

二、對申請人誤工期限、護理期限進行鑒定;(部分地區不給鑒定，南方有的地區有鑒定的)

事實與理由

_______________訴_______________一案，經住院治療_______________被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴重。申請人至今活動很困難。從20__________年_____月__________日事故發生以來，申請人至今持續誤工。申請人需要休養、需要護理。故申請貴院委托鑒定機構對請求事項給予鑒定，以維護申請人的合法權益。

此致

__________市__________區人民法院

申請人：_________________王__________

_____________年__________月__________日??

醫療過錯鑒定申請書 醫療過錯鑒定篇八

申請人：_________________蘇__________，__________律師事務所律師，系犯罪嫌疑人賀某偵查階段的辯護人。

通訊地址：_________________合肥市廬陽__________________律師事務所。

申請事項：

對犯罪嫌疑人賀某變更強制措施為取保候審

事實理由：

犯罪嫌疑人賀某因涉嫌組織、領導傳銷罪，于20__年3月15日被刑事拘留。申請人應賀某及其近親屬的要求，為賀某申請取保候審。賀某是一名大學剛畢業的學生，之前沒有犯罪前科，是傳銷受害人，在看守所每日痛哭流涕，已經深刻反省。如果對賀某變更為取保候審，不具有發生社會危險性。懇請貴局對賀某變更強制措施為取保候審，賀某家屬愿依法交納保證金或提供保證人。

現依據《刑事訴訟法》相關規定，特向貴局申請對賀某變更強制措施為取保候審。若貴局不同意變更強制措施，懇請書面告知申請人，并說明不同意的理由。

此致

__________縣公安局

申請人：________________

日期：________________

醫療過錯鑒定申請書 醫療過錯鑒定篇九

申請人：_________________蘇__________，__________律師事務所律師，系犯罪嫌疑人賀某偵查階段的辯護人。

通訊地址：_________________合肥市廬陽__________________律師事務所。

申請事項：

對犯罪嫌疑人賀某變更強制措施為取保候審

事實理由：

犯罪嫌疑人賀某因涉嫌組織、領導傳銷罪，于20__年3月15日被刑事拘留。申請人應賀某及其近親屬的要求，為賀某申請取保候審。賀某是一名大學剛畢業的學生，之前沒有犯罪前科，是傳銷受害人，在看守所每日痛哭流涕，已經深刻反省。如果對賀某變更為取保候審，不具有發生社會危險性。懇請貴局對賀某變更強制措施為取保候審，賀某家屬愿依法交納保證金或提供保證人。

現依據《刑事訴訟法》相關規定，特向貴局申請對賀某變更強制措施為取保候審。若貴局不同意變更強制措施，懇請書面告知申請人，并說明不同意的理由。

此致

__________縣公安局

申請人：________________

日期：________________

醫療過錯鑒定申請書 醫療過錯鑒定篇十

申請人：____________

住址：____________________

被執行人：________有限公司

住址：_______________________號

請求事項：

撤回對________勞仲裁字____第________號仲裁裁決的執行

事實與理由：

申請人與被執行人勞動爭議糾紛一案，申請人依據已經生效的海勞仲裁字第547號仲裁裁決書，于________年____月向貴院申請執行，貴院于________年____月____日依法作出秀執字(________年)第43號執行裁定書。本案在執行過程中，當事人雙方就全部執行事項達成和解協議，且被執行人已經履行完畢和解協議所約定的全部義務，故申請人申請撤回對于本案的執行，敬請貴院予以批準。

此致

________市________區人民法院

申請人：

________年____月____日

醫療過錯鑒定申請書 醫療過錯鑒定篇十一

撤銷評估申請書

申請人：熊，男，漢族，???年x月xx日生，住??省???市???區???街???號院???號附x號。

申請人：蔡，女，漢族，???年x月xx日生，住??省???市???區???鄉xx2號院號附x號。

申請人：熊，男，漢族，???年x月xx日生，住??省???市???區號。

申請事項：

請求貴院依法準予申請人撤銷對鄭房權證字第11號價格評估的申請。

事實和理由：

張訴申請人熊、熊、蔡繼承糾紛一案中，申請人于???年??月???日申請對涉案房屋價格進行評估，申請人為了便于本案盡快審結，該糾紛得以早日解決，現申請人主張該房屋價值98萬元，由申請人取得房屋，同時給予張房屋折價款。故向貴院提出撤銷鑒定(評估)申請，望準許。

此致

區人民法院

醫療過錯鑒定申請書 醫療過錯鑒定篇十二

申請人：____________

住址：____________________

被執行人：________有限公司

住址：_______________________號

請求事項：

撤回對________勞仲裁字____第________號仲裁裁決的執行

事實與理由：

申請人與被執行人勞動爭議糾紛一案，申請人依據已經生效的海勞仲裁字第547號仲裁裁決書，于________年____月向貴院申請執行，貴院于________年____月____日依法作出秀執字(________年)第43號執行裁定書。本案在執行過程中，當事人雙方就全部執行事項達成和解協議，且被執行人已經履行完畢和解協議所約定的全部義務，故申請人申請撤回對于本案的執行，敬請貴院予以批準。

此致

________市________區人民法院

申請人：

________年____月____日

醫療過錯鑒定申請書 醫療過錯鑒定篇十三

尊敬的主任：

您好!

感謝這一個月來您對我的關懷，然而今天我卻不得不向您恭敬的呈遞上我的辭職信。

回首這一個多月來，首先得感謝銀行信用卡中心廣州分中心給予我這次機會，讓我有幸加入推廣室業務二組這樣一支在招行百余支業務組里業績都能名列前矛的優秀團隊里，在二組，我感受到了榮譽同時也體驗到了壓力，這些都成為我每日工作的原動力。入職以來我進行過寫字樓、大型商場、街邊店鋪的陌生拜訪，同時也實踐過不同形式的擺攤工作，憑借這些多元化的作業方式，我份內的任務量得到了一定的保證，但還是未能圓滿達到龍主任所給予的期望。

之所以選擇離職，大致有以下幾方面的原因：

第一，社會之所以產生分工，是由于每個人的能力不同，而個人能力的差異勢必會從客觀上要求人人考量自身實際，選擇能閃避其短而發揮其長的工種。本人入職以來雖然兢兢業業的工作，卻仍然與公司所要求的月最低任務量目標有一段距離，而再結合每日諸如交通費、飲料費的開銷，讓自己感覺到了入不敷出、捉襟見肘的考驗。因而，從民生的角度而言，離開銀行信用卡中心確實是經濟無奈所致、能力所不勝任這份工作所為。

第二，坦誠說來，之所以選擇銀行信用卡中心這份

工作，我的初衷更多的是傾向于讓這份工作來重新塑造自己的性格，而從目前的效果來看，是完全達到了。這一個月過去，我改掉了靦腆和不敢在陌生人面前談吐的缺陷，培養成為現在勇于在眾人面前展示自我的個性，以及與陌生人有強烈攀談欲望的性情。這短短一個月端正了我二十幾年來性格上的不足，錘煉出了全新的自我，這對我今后不論是在職場上亦或是在人生大道上，永遠都是有百利而無一害的。

第三，去年畢業后我參加考研，天意弄人的是我僅以一分之差未能如愿，這不得不說是一次人生的轉變，姑且不論這次轉折是利還是弊，但我還是懷有一顆強烈上進的心，希望在青春這樣黃金的時段里能夠博覽全書，尤其是認真研讀一些對自身職業發展有益的書籍，而這需要有一份朝九晚五、有規律作息的工種，因而離開招行也是出于自身職業規劃的考慮。

辭職人：

20_______年_______月_______日

醫療過錯鑒定申請書 醫療過錯鑒定篇十四

本協議一式三份，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效。

男方：(簽名) 女方：(簽名)

____年__月__日 ____年__月__日

自愿離婚協議書范本文庫二

男方：______，男，漢族，___年___月___日生，現住浙江省樂清市清江鎮西沿村，身份證號碼：

女方：：______，女，漢族，：___年：___月：___日生，住浙江省樂清市清江鎮西沿村，身份證號碼：

雙方于年月日在鎮政府登記結婚，婚后于年 月 日生育一女兒名：_________。現夫妻感情已經完全破裂，沒有和好可能，經雙方協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：

女兒夏子怡由男方撫養，隨同男方生活，撫養費(含托養費、教育費、醫療費)由男方全部負責，(女方在自身經濟條件允許下可不定期給與支持。)在不影響孩子學習、生活以及與男方溝通的情況下，女方可以探望男方撫養的孩子。

三、夫妻共同財產的處理：

1、夫妻婚后存款及現金等均歸男方所有(作為女方提供撫養女兒的費用)。

2、現居房屋歸男方所有(作為女方提供撫養女兒的費用)。

3、現家中電器、家具(附清單)等均歸：______所有，男方不得以任何名義變賣、轉送。

4、女兒______的首飾暫由女方保管，待其 8周歲后歸還。

5、其他財產：婚前雙方各自的財產歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。

四、債權與債務的處理：

雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

五、協議生效時間的約定：

本協議一式三份， 一份二張，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效。

男方：(簽名) 女方：(簽名)

____年__月__日 ____年__月__日

醫療過錯鑒定申請書 醫療過錯鑒定篇十五

本協議一式三份，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效。

男方：(簽名) 女方：(簽名)

____年__月__日 ____年__月__日

自愿離婚協議書范本文庫二

男方：______，男，漢族，___年___月___日生，現住浙江省樂清市清江鎮西沿村，身份證號碼：

女方：：______，女，漢族，：___年：___月：___日生，住浙江省樂清市清江鎮西沿村，身份證號碼：

雙方于年月日在鎮政府登記結婚，婚后于年 月 日生育一女兒名：_________。現夫妻感情已經完全破裂，沒有和好可能，經雙方協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：

女兒夏子怡由男方撫養，隨同男方生活，撫養費(含托養費、教育費、醫療費)由男方全部負責，(女方在自身經濟條件允許下可不定期給與支持。)在不影響孩子學習、生活以及與男方溝通的情況下，女方可以探望男方撫養的孩子。

三、夫妻共同財產的處理：

1、夫妻婚后存款及現金等均歸男方所有(作為女方提供撫養女兒的費用)。

2、現居房屋歸男方所有(作為女方提供撫養女兒的費用)。

3、現家中電器、家具(附清單)等均歸：______所有，男方不得以任何名義變賣、轉送。

4、女兒______的首飾暫由女方保管，待其 8周歲后歸還。

5、其他財產：婚前雙方各自的財產歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。

四、債權與債務的處理：

雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

五、協議生效時間的約定：

本協議一式三份， 一份二張，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效。

男方：(簽名) 女方：(簽名)

____年__月__日 ____年__月__日