個(gè)人醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū) 個(gè)人醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議匯總

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個(gè)人醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū) 個(gè)人醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議篇一

甲方:_______________醫(yī)院

乙方(患方):____________

患者基本情況:

姓名:________ 性別:_______ 年齡:_______ 住址:______________________________

住院號(hào):_______________________

調(diào)解人:______________律師事務(wù)所律師:______________________

患者_(dá)______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴_(tái)__________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果:死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

乙方認(rèn)為_(kāi)__________________是甲方造成的。

甲方認(rèn)為_(kāi)______________________________。

經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:

一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的`情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)________元。

三、賠償款給付時(shí)間:____________________

四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

六、違約責(zé)任:本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_________衛(wèi)生局一份。

甲方:_______________

乙方:_______________

調(diào)解人:___律師事務(wù)所

律師:_______________

_____年_____月_____日