給藥錯誤不良事件分析及整改措施三篇

【篇一】給藥錯誤不良事件分析及整改措施

原因分析：

1、查對制度落實不到位

2、護理人員缺乏用藥相關知識。相關知識的培訓不到位。3、護理人員工作責任心不強,工作態度不嚴謹.

4、護理人員配備不足、工作繁忙。

5、醫、護、患三者溝通不到位，月患者的溝通不到位，沒有取得病人的配合同意。

6、護士執行醫囑過程中沒有嚴格執行核心制度，特別是醫囑執行制度。沒有嚴格按醫囑時間執行。

7、發現醫囑執行過程中有難度時沒有及時報告處理。8、護士長的管理不到位，沒有及時發現，及時糾正，在督查過程中有督查死角。

?改進措施：

1、加強培訓，除了做好護理相關制度、規定、操作流程的培訓外，還應加強用藥相關知識的培訓。

2、加強與病人、醫生的溝通。

3、在護理工作中，嚴格按照護理相關規定、制度、流程進行工作、操作。

4、護士長加強管理，細化每日督查的內容、項目。在管理上不能留死角。

【篇二】給藥錯誤不良事件分析及整改措施

1.導致用藥錯誤常見原因?（1）重復給藥或遺漏。

（2）未注意給藥、配伍禁忌、給藥時間與順序問題。（3）未經授權改變給藥。（4）給藥劑量、濃度不準確。（5）藥物調配差錯。（6）藥品質量問題。

（7）評估監測結果不準確導致用藥失誤。

（8）給藥用法錯誤，包括不恰當的給藥途徑、部位、深度及速度。

2．防范措施防范措施防范措施防范措施

（1）提高護理人員職業道德素質，加強對患者的健康教育。（2）所有用藥必須有醫生開具的書面醫囑，執行過程中要加強與醫藥人員溝通。

（3）嚴格執行查對制度，確保藥物質量、用藥劑量、濃度準確無誤。

（4）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。（5）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時做過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后有不良反應要及時報告醫師。（6）保證藥物的正確使用

①選擇正確的用藥途徑。

②輸注速度應根據病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質調節。對年老體弱、心肺功能不全等病人應控制滴速，重點關注高危藥品的輸入速度。

③正確的用藥時間及順序：一般情況下，依據病人病情的緩急或病情變化、治療上存在前后因果關系及藥物的藥理性質安排輸液順序。根據藥物半衰期決定給藥時間，按照規定時間給藥。

（7）嚴格執行交接班制度特別是對轉院、轉科的病人所帶來的藥物一定要認真交接，以防用藥遺漏、用藥重復等現象發生。

（8）重點人群的管理實習生、新護士工作經驗少、情緒不穩定、責任心不強，要特別關注，排班時要注意人員的搭配。

（9）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶體有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

【篇三】給藥錯誤不良事件分析及整改措施

【摘要】目的：分析門診輸液中護士發生給藥錯誤的相關因素及原因，為醫院護理管理者提供防范給藥差錯的管理依據，減少用藥錯誤的發生。方法：收集門診輸液室2024年6月-2024年6月發生的給藥錯誤19例進行回顧性分析，通過繪制柏拉圖、折線圖等，找出給藥錯誤發生的主要原因，并提出防治措施。結果：導致19例給藥差錯發生的主要原因有給藥技術性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤。從事臨床護理工作3年內的護士因工作經驗不足，發生給藥錯誤的概率越大;工作3年以上的護士隨著工作年限的增長、風險意識的提高，出現給藥錯誤的概率呈下降趨勢。中午時間段12：00-14：30護士人手安排相對薄弱，且護士容易出現身體疲勞，發生給藥錯誤的概率最高。結論：門診輸液中出現給藥錯誤的主要原因有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境干擾（工作連續性受到外界影響而中斷）。醫院需要完善管理及支持系統，并且有效執行三查七對制度、交接班制度、優化排班制度等，以減少門診輸液中給藥錯誤的發生。

【關鍵詞】護士門診輸液給藥錯誤柏拉圖折線圖防范對策

[Abstract]Objective：Toanalyzetherelatedfactorsandcausesofmedicationerrorsamongnursesinoutpatienttransfusion，soastoprovidemanagementbasisforhospitalnursingmanagerstopreventmedicationerrorsandreducetheoccurrenceofmedicationerrors.Method：NineteenmedicationerrorsinoutpatientinfusionroomfromJune2024toJune2024werecollectedandanalyzedretrospectively.Themaincausesofmedicationerrorswerefoundoutbydrawingplatoandlinechart，andpreventivemeasureswereputforward.Result：Themaincausesof19drugerrorsweretechnicalerrors，patientidentificationerrorsanddoseerrors.Nurseswhohadworkedinclinicalnursingforthreeyearswerelesslikelytomakeerrorsbecauseoftheirlackofworkingexperience.Withtheincreaseofworkingyearsandriskawareness，theprobabilityoferrorsindrugadministrationwasdecliningfornurseswhohadworkedformorethanthreeyears.Nurses’staffingarrangementwasrelativelyweakbetween12：00to14：30noon，andnurseswerepronetophysicalfatigue，andtheprobabilityofmedicationerrorswasthehighest.Conclusion：Themainreasonsforerrorsinadministrationinoutpatienttransfusionincludenotstrictlyfollowingtheinstructionsofdrugs，notstrictlyimplementingthethreechecksandsevenpairssystem，andbeingdisturbedbyexternalenvironment（workcontinuityisinterruptedbyexternalinfluence）.Hospitalsneedtoimprovemanagementandsupportsystems，andeffectivelyimplementthethreechecksandsevenpairssystem，shifthandoversystem，andoptimizetheschedulingsystem，soastoreducetheoccurrenceoferrorsinoutpatienttransfusion.

護理安全管理是護理質量的核心目標，正確給藥則是護理質量管理中的重中之重[1]。護士給藥錯誤不僅會對患者造成身心傷害，也會增加醫患矛盾。美國國家用藥差錯報告和預防協調委員會將給藥錯誤概述為：患者、醫療服務者、消費者在使用藥物過程中，有可能發生不適當的藥物使用及可避免患者受到傷害的用藥不良事件[2]。國外學者研究認為，59%的醫院用藥差錯的發生與護士有關，發生率約占36%[3]，有研究顯示，在護理不良事件中，給藥錯誤高居首位[4]，給藥錯誤的分類按照美國衛生系統藥師協會的分類方法可分為9類：藥物遺漏、患者身份識別錯誤、給藥技術性錯誤（包括給藥的途徑與醫囑不符、給藥速度錯誤）、未停止醫囑、劑量錯誤、時間錯誤、藥物準備過程出錯、藥物變質、其他錯誤[5]，避免護士發生給藥錯誤，對于保證正確用藥，維護門診輸液患者的安全，減少醫患矛盾，緩和緊張的醫患關系具有重要的意義，對2024年6月-2024年6月筆者所在科發生的19例給藥錯誤進行回顧性分析，找出門診輸液中護士發生給藥錯誤環節中存在的主要原因，并提出相應的整改措施和防范對策，以不斷提高門診輸液患者的用藥安全，提高護理質量，緩和醫患矛盾。?1資料與方法

1.1一般資料

采用回顧性分析的方法，對2024年6月-2024年6月筆者所在科發生的19例給藥錯誤發生的時間、給藥錯誤的類型、給藥錯誤出現的原因、發生錯誤的護士年資等資料進行統計學分析，并制定相應的防范措施。

1.2方法

分別采用文獻[6]柏拉圖方法、文獻[7]折線圖方法對收集到的資料進行處理，通過文獻[8]的“80/20”原則，占總問題80%以內的為發生給藥錯誤的主要原因，并進行分析。

2結果

2.1給藥錯誤發生的時間

19例給藥錯誤的發生時間段中，發生在中午時間段12：00-14：30的有11例，發生在8：00-10：00時間段的有5例，發生在16：00-17：00時間段的有2例，發生在11：00-12：00時間段的有1例。繪制柏拉圖如圖1，根據二八法則，給藥錯誤發生的時間主要集中在中午時間段12：00-14：30及8：00-10：00時間段。

2.2給藥錯誤發生的類別及原因

門診輸液給藥錯誤發生的類別主要有5類，其中，給藥技術性錯誤7例，患者身份識別錯誤4例，劑量錯誤4例，藥物遺漏3例，時間錯誤1例。繪制柏位圖見圖2。根據二八法則，找出給藥錯誤發生的類別主要集中在三種類別，分別是給藥技術性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤。根據這三種類別，組織科室討論得出，導致這三種給藥錯誤的原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境干擾（工作連續性受到外界影響而中斷），占到發生原因的80%以內。

2.3涉及護士的工作年限分析

發生在工作3年內的護士有16例，工作3～5年的護士有2例，工作5年以上的護士有1例，隨著工作年限的增長，給藥錯誤出現的次數直線下降，以工作3年內的護士發生給藥錯誤的占比最高。

3分析與對策

3.1給藥錯誤容易發生的時間分析與對策

給藥錯誤發生的時間主要集中在中午時間段及早上剛交接班的時間段。通過全科護士投票，此時間段容易出現給藥錯誤的原因有4種（占80%）：護士人員少、中午時間段多為年輕護士值班、護士工作繁忙、工作疲勞、交接班不到位，因此發生給藥錯誤的概率最多。因此，在中午時間段及早上交接班時間段，應適當增加工作人員的數量，實行APN排班，新老護士搭配，避免中午時間段集中年輕護士值班，連續安排1個人上中午時間段的班次應小于3次，以免造成工作疲勞、中午時間段上班犯困造成給藥錯誤的不良事件。優化交接班的流程，減少交接班的次數，設立固定的交接班表格，通過電子班的方式將需要交班的內容固定放在顯眼易取處，避免出現某個護士知道交接班重點內容，某個護士不知情的情況，從而出現因交接班信息障礙導致的給藥錯誤不良事件。

3.2給藥錯誤發生類別的原因分析及對策

從圖2可知，門診輸液發生給藥錯誤主要原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境的干擾，因此，護士進行不熟悉的藥物治療時，應要求查看藥品說明書，有條件的話應讓藥學部的工作人員定時授課，不斷提高護士的藥理學知識水平，對于需霧化吸入的藥物，可以在所有需要霧化吸入藥物的標簽上蓋一個醒目的印章“此藥為霧化吸入，禁止靜脈注射”，起到一個提醒護士的作用。同時嚴格執行三查七對制度，進行藥物治療前均嚴格進行雙人核對，雙人核對無誤后才執行，并將雙人核對制度納入獎金考核，未嚴格執行雙人核對制度的護士給予一定程度的扣罰。據研究，來源于外界環境的干擾因素主要有同事的詢問聲、患者及家屬的呼叫鈴聲[9]。為避免以上因素的干擾，應在門診輸液護士進行醫囑查對、藥物配制和靜脈給藥的環節中，盡力營造“無干擾環境”，減少同事之間不必要的交流次數[10]，護士在配制藥物時可以穿大紅色背心，提醒各位同事不要輕易地打擾，以降低不必要的外界環境干擾，減少給藥錯誤的發生率。

3.3不同工作年限護士發生給藥錯誤的原因分析及對策

從2.3可知，工作3年內的低年資護士發生給藥錯誤的概率較高，通過全科護士投票，及二八法則，得出不同年限的護士發生給藥錯誤的原因有：低年資護士沒有嚴格遵守操作流程、藥物知識缺乏又沒有及時查看藥品說明書、沒有嚴格執行三查七對制度及雙人核對制度、風險意識不強，高年資護士主要與工作環境的外界干擾有關，如正在配藥時，被某位護士叫去做其他事，或者被患者呼叫鈴干擾，著急去更換針水。針對找出的原因，門診輸液中，需要再三強調嚴格遵守操作流程、雙人核對的重要性，要求年輕護士在工作的休息時間，多學習科室常用藥物的藥理知識，護士長不定時提問，要求新護士對于不熟悉的藥物，務必認真學習藥品說明書再執行醫囑，或者向高年資護士請教，避免按照常規化的模式執行醫囑，對于外包裝或者名字相似的藥物，應設立明顯的區分標識，高年資護士多因外界環境的干擾發生給藥錯誤，需極力營造“無干擾環境”，不斷降低低年資和高年資護士給藥錯誤的發生率。

綜上所述，用藥錯誤發生的時間段，多在中午和護士早上的交接班時間，工作人員工作疲勞或人員相對較少的時間段，因此，護理管理者應實行彈性排班，在繁忙、人員薄弱時間段及工作人員中午容易犯困、容易疲倦的時間段，適當增加工作人員的數量，保證護士人力資源的充足配置，降低護士的勞動強度，并要求全體護士落實醫療核心制度，嚴格執行三查七對制度，高責護士及護士長加強日常監督措施的落實，以不斷降低給藥錯誤發生率，確保患者的用藥安全。護士是藥物治療的直接執行者[11]，給藥技術性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤是門診輸液給藥錯誤的主要類別，導致這三種給藥錯誤的原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境干擾，應引起護理管理者的高度重視。工作3年以上的護士發生給藥錯誤的主要原因多是受到外界的干擾，低年資護士發生給藥錯誤的原因多與臨床經驗不足，未按照藥品說明書的要求進行操作，導致輸液速度調節錯誤、加強劑量超量或者減量等，與未嚴格執行三查七對制度等導致錯誤的發生，護理管理者應強調護士的慎獨精神，從關鍵人物的培訓、排查關鍵時間點的安全隱患、關鍵藥品的使用監控、落實關鍵制度及流程的改進等方面提出針對性的對策和改善措施，不斷提高護理質量，降低給藥錯誤發生率，以避免醫患矛盾的發生[12]。?參考文獻

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（收稿日期：2024-10-22）（本文編輯：何玉勤）